Parte 2 – A importância do trabalho científico para o gestor: relação entre Programa Mais Médicos e produção de serviços, escopo e integralidade de práticas, infraestrutura e resultados qualitativos

Olhar para a gestão - artigos comentados

Olhar para os resultados de um programa da magnitude e importância do Programa Mais Médicos (PMM) para a saúde de milhões de brasileiros moradores na floresta, nas zonas pobres e desassistidas das grandes cidades, nos municípios pequenos e pobres é valorizar a efetividade das políticas públicas, a transparência e a prestação de contas a cidadania. Os artigos revistos apresentam informações muito valiosas para os gestores da Saúde que tem o compromisso em tomar decisão informada e com resultados da prática efetiva.

No plano da vida cotidiana dos municípios, a chegada do médico do PMM, onde não havia médico ou quando havia estava presente determinados dias ou horas, foi positivo e resultou em um benefício percebido pela população, pela equipe de saúde e pelo gestor. À luz da literatura aqui revista, indiferente dos contextos – melhor ou pior infraestrutura, municípios mais pobres ou rurais, equipe de saúde completa ou incompleta – o programa não somente deu resultado como reforçou a estratégia de saúde da família da qual o programa é parte.

Para dar continuidade ao exercício de identificar e comentar publicações científicas que apresentam resultados sustentados em consistentes desenhos metodológicos, seguem abaixo artigos que analisam a relação entre o PMM e a produção de serviços no âmbito nacional, o escopo e a integralidade de prática e a infraestrutura a partir da qual o programa atuou. Também há resultados de pesquisas qualitativas valorizando o “ponto de vista dos atores” sobre diferentes dimensões do programa, em particular a satisfação e a integralidade das práticas e a atenção. Os artigos estão disponíveis Plataforma de Conhecimentos do Programa Mais Médicos, onde é possível identificar a referência completa – título, autores, onde está publicada, data, página, ano, os objetivos e, principalmente, os resultados observados.

Raquel Pêgo, pesquisadora e consultora da Plataforma de Conhecimentos

Produção de Serviço

1.    “A Atenção Básica no Brasil e o Programa Mais Médicos: uma análise de indicadores de produção”. Lima, Rodrigo Tobias de Sousa; Fernandes, Tiotrefis Gomes; Balieiro, Antônio Alcirley da Silva; Costa, Felipe dos Santos; Schramm, Joyce Mendes de Andrade; Schweickardt, Julio Cesar; Ferla, Alcindo Antonio., Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2685-2696, Set. 2016.

O estudo, elaborado mediante a construção de indicadores, analisa “a produção de consultas e encaminhamentos médicos e das equipes da estratégia saúde da família realizada na atenção básica no Brasil, com o enfoque no Programa Mais Médico (PMM) em 2014 a partir de dados secundários do SIAB e ESUS”. Alguns dos indicadores elaborados foram: “total de consultas médicas mensais, encaminhamentos médicos e atendimentos a grupos de educação em saúde, e indicadores relativos, como taxas e produtividade semanal de consultas médicas, segundo o perfil de municípios brasileiros”. Os resultados encontrados: a mediana do total de consultas médicas no Brasil produzidas no Brasil foi de 285 por mês, o que corresponde a uma média de 14,4 consultas/dia. Nos municípios mais pobres, a produção e a produtividade de consultas pelos médicos do PMM foi mais elevada, o que sugere o cumprimento da prerrogativa do programa, enquanto medida abrangente para combater as desigualdades de acesso à atenção básica resolutiva. O volume de atividades educativas e procedimentos da equipe com Mais Médicos foi maior nas capitais brasileiras. O estudo registrou poucos encaminhamentos médicos para a atenção especializada. “Foram encontrados 2,8% de algum encaminhamento para especialistas, 19,3% para hospital e 35,8% para urgência na amostra de municípios analisada”. Conclui que “O PMM expandiu o acesso aos serviços de saúde nas regiões com maior vulnerabilidade social, contribuindo para a consolidação da atenção básica em todo o território brasileiro”. E em matéria de encaminhamento da atenção básica para os serviços especializados “ainda representa um nó desafiador do SUS nos municípios de menor densidade tecnológica intermediária. Há evidência de dificuldades de logística dada as distâncias físicas que limitam o acesso dos usuários aos serviços, cujo sistema de transporte sanitário inexiste, bem como problemas de funcionamento do sistema de regulação (SISREG) no caso de encaminhamentos médicos. Esses dois fatores dificultam o acesso da população de municípios menores a chegar na atenção de maior complexidade, gerando um índice significativo de absenteísmo. No entanto, a grande proporção de nenhum encaminhamento pode ser sugestivo de problema de preenchimento no sistema de informação, fato que não foi elucidado pelas análises em nosso estudo”.

Escopo e Integralidade de Prática na Atenção Primária

1.    “Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados”, Girardi, Sábado Nicolau; Carvalho, Cristiana Leite; Pierantoni, Célia Regina; Costa, Juliana de Oliveira; Stralen, Ana Cristina de Sousa van; Lauar, Thaís Viana; David, Renata Bernardes. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2739-2748, Set. 2016. Tab.

O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Parte da premissa que “um escopo de prática ampliado pode contribuir para melhorar o acesso aos serviços de saúde. Dessa forma, a maneira como o escopo de prática é estabelecido impacta diretamente na composição e produtividade da força de trabalho e, portanto, na qualidade e no custo dos serviços de saúde”. O estudo em questão é “exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana”. Resultados encontrados: “Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada”. Conclusão: “Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para ampliar”.

Infraestrutura

1.    “A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde”. Giovanella, Ligia; Fausto, Marcia Cristina Rodrigues; Mendonça, Maria Helena Magalhães de; Almeida, Sueli Zeferino Ferreira; Fusaro, Edgard Rodrigues; Franco, Cassiano Mendes; Seidl, Helena; Lima, Juliana Gagno; Bousquat, Aylene;Almeida, Patty Fidelis de. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2697-2708, Set. 2016. tab, graf.

O artigo analisa a inserção de médicos do PMM segundo qualidade da estrutura das UBS, buscando reconhecer sinergias com os Programas Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB) e Requalificação das UBS (Requalifica UBS), devido aos objetivos dos mesmos para a qualificação dos processos da atenção primaria. É um “estudo transversal com base em dados secundários do PMAQ-AB ciclos 1 e 2, do PMM e do Requalifica UBS. As UBS recenseadas no PMAQ-AB Ciclo 1 foram classificadas, segundo tipologia previamente elaborada, em cinco grupos hierarquizados de A (melhores) a E (reprovadas). Em seguida foram cotejadas com a alocação de profissionais do PMM e propostas Requalifica. Os resultados sinalizam convergências de investimentos dos três programas”. “Os três programas envolveram 9,8 bilhões de reais, o que corresponde a mais de 80% dos gastos em um ano com AB”. “Observa-se predomínio de incentivos nas UBS tipos B e C, indicando concentração de esforços em UBS com potencialidade de melhora da qualidade de sua estrutura. Além da ampliação do acesso, o componente provisão emergencial de médicos do PMM, somado à melhoria da infraestrutura e qualificação do processo de trabalho conflui para enfrentar a rotatividade e garantir a permanência de médicos na APS”. Confirma a hipóteses de que existe uma sinergia entre os três programas e “conclui-se que o PMM, em seus componentes provisão e formação, aliado ao Requalifica UBS e ao PMAQ AB compõem uma proposta sistêmica, não pontual, de enfrentamento dos principais motivos que dificultam a formação, provimento e fixação de médicos nas mais diferentes áreas do país”.

2.     “O Programa Mais Médicos, a infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal”, Soares Neto, Joaquim José; Machado, Maria Helena; Alves, Cecília Brito. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2709-2718, Set. 2016. tab, graf.

O artigo em questão é sobre a infraestrutura em que atuam os médicos do Programa e foi estudada a partir de uma “escala desenvolvida por Soares Neto e colegas para aprofundar o conhecimento das relações entre a infraestrutura das UBSs e o IDHM dos municípios que receberam médicos do PMM”. A escala cria níveis de complexidade e a través dela apresentou o percentual de UBS segundo níveis de complexidade e de médicos alocados. “O Nível 1 se refere àquelas UBSs com infraestrutura bastante elementar, enquanto que no Nível 6 estão as unidades com equipamentos e estruturas mais sofisticadas”. “Utilizando estatísticas exploratórias e inferenciais, o artigo mostra que das UBSs que receberam médicos do PMM, 65,2% têm infraestrutura de média qualidade e apenas 5,8% delas têm infraestrutura de baixa qualidade. A correlação de 0,50 entre o indicador de infraestrutura e o IDHM aponta para uma tendência moderada de que municípios com baixos IDHMs tenham UBSs mais precárias. Por meio de uma análise de regressão linear múltipla, pode-se inferir que o fator que mais contribui para o aumento do indicador de infraestrutura das UBSs é a renda média municipal. Por outro lado, o fator que afeta negativamente a infraestrutura das UBSs é estar localizada na região Norte ou Nordeste”. Segundo os autores “Isto é uma evidência bastante forte da desigualdade regional estabelecida historicamente no país”.

Avaliação e percepção da equipe, dos usuários e de gestores do programa

1.    Avaliação da satisfação dos usuários e da responsividade dos serviços em municípios inscritos no Programa Mais Médicos, Comes, Yamila; Trindade, Josélia de Souza; Shimizu, Helena Eri; Hamann, Edgar Merchan; Bargioni, Florencia; Ramirez, Loana; Sanchez, Mauro Niskier; Santos, Leonor Maria Pacheco. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2749-2759, Set. 2016. tab, graf.

É um estudo de avaliação da “satisfação dos usuários com os médicos do Programa e a responsividade destes serviços de saúde. Estudo transversal descritivo realizado em 32 municípios com 20% ou mais de extrema pobreza com 263 usuários dos serviços de saúde”. Os pacientes foram entrevistados quando se encontravam aguardando, ou no momento da sua saída da consulta médica. “Aplicou-se um questionário estruturado com perguntas abertas e fechadas. Os usuários expressaram satisfação quanto ao atendimento médico, às informações recebidas sobre a doença e o tratamento, e a clareza e a compreensão das indicações. O bom desempenho técnico e humanizado dos médicos contribuiu para a satisfação dos usuários que ressaltaram a importância da continuidade do programa. Na dimensão responsividade, a maioria dos usuários externou contentamento quanto aos aspectos não médicos do cuidado: rapidez no agendamento, tempo de espera inferior a uma hora e privacidade. As sugestões dos usuários de melhorias na infraestrutura, maior disponibilidade de medicamentos e presença de mais médicos, devem ser consideradas pelos gestores do Sistema Único de Saúde para avançar na garantia do direito constitucional de acesso à saúde no Brasil”.

2.    A implementação do Programa Mais Médicos e a integralidade nas práticas da Estratégia Saúde da Família, Comes, Yamila; Trindade, Josélia de Souza; Pessoa, Vanira Matos; Barreto, Ivana Cristina de Holanda Cunha; Shimizu, Helena Eri; Dewes, Diego; Arruda, Carlos André Moura; Santos, Leonor Maria Pacheco. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2729-2738, Set. 2016. Graf.

O artigo analisar “a percepção dos outros membros das equipes de saúde da família acerca da integralidade nas práticas a partir da incorporação do médico do Programa”. O estudo foi realizado em 32 municípios pobres nas cinco regiões do Brasil, e entrevistados 78 profissionais de saúde, não médicos, das equipes que receberam médicos do PMM. “O roteiro das entrevistas versou sobre as seguintes dimensões: a) como os membros das equipes significavam e vivenciavam o trabalho com os médicos do Programa; b) como avaliavam a integralidade, desde o ponto de vista da relação das equipes com a comunidade, com os Núcleos de Apoio à Estratégia Saúde da Família (NASF), com outros pontos de atenção do SUS, (referência e contra referência); c) como trabalhavam com as necessidades da população; e, d) como foi a integração do olhar dos médicos PMM na prática clínica e comunitária”. A informação das entrevistas foi organizada a partir dos seguintes temas: “colaboração interprofissional e compromisso para superar a barreira da diferença de idioma; aumento do acesso ao serviço de saúde e confiança da comunidade na ESF; acolhimento: compreensão, parceria, amizade, respeito; o resgate da clínica: tempo dedicado, escuta atenta, exame físico minucioso e vínculo; o desejo e a disponibilidade para “resolver” problemas; garantia de visitas domiciliares; com o médico (a) JUNTO somos EQUIPE; e a experiência com os NASF”. Os principais achados revelaram o aumento do acesso e da acessibilidade ao serviço de saúde da Estratégia Saúde da Família; acolhimento humanizado e vínculo: compreensão, parceria, amizade e respeito; o resgate da clínica: tempo dedicado, escuta atenta, exame físico minucioso; o desejo e a disponibilidade para resolver problemas; a continuidade dos cuidados; a garantia de visitas domiciliares e as equipes multiprofissionais articuladas em redes. O estudo Conclui “que o Programa Mais Médicos contribuiu na presença de traços de integralidade nas práticas de saúde, impactando positivamente na melhoria da Atenção Básica à Saúde”.

– Brevemente apresentaremos para vocês uma revisão dos artigos que falam do eixo formação.

*Artigo comentado por Raquel Pêgo, doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil. Rabra.pego@gmail.com

http://lattes.cnpq.br/5598091671127726

Raquel Abrantes Pêgo é doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil

Raquel Abrantes Pêgo é doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil


 

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