Por que é importante para o gestor discutir as estratégias de formação em atenção primária?

A Revista Brasileira de Medicina Família e Comunidade abriu o ano de 2018 com a publicação de 10 artigos sobre residência médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil. São 10 artigos que com certeza trazem muita informação sobre o processo de crescimento destas residências e os esforços que estão sendo feitos para garantir qualidade na formação e, desta forma, melhor atenção à população usuária do SUS (https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/issue/view/51).

A revisão destes artigos vai ter um filtro: o gestor e as orientações de formação de médicos para a atenção primária e sua importância para melhorar a atenção médica e o funcionamento do SUS. Buscar-se-á entender a importância desta relação para melhorar a atenção como também entender as diversas modalidades de orientação dos currículos formadores. Que é o currículo baseado em competência e o que aportará para a Saúde da Família? O currículo baseado em competência vai garantir médicos mais comprometidos com a população e com os serviços? A moda dos currículos baseado em competência é do Brasil ou ocorre em outros países? Quais outros conceitos estão definindo os currículos nas escolas médicas? E que tanto diferencia o currículo baseado em competência e o em comunidade?

Neste espaço vamos comentar alguns dos artigos publicados na Revista de Medicina de Família e Comunidade e outros publicados em 2018.

Antes de entrar no tema que nos convoca cito um artigo que faz uma projeção de escolas médicas e sua distribuição a partir do Programa Mais Médicos: “A explosão numérica das escolas médicas brasileiras”, Lopes, Antonio Carlos. Educ. med. (Ed. impr.); ahead of print2018. O artigo observa que “o Programa Mais Médicos projeta abrir, até 2017, 11.400 vagas em graduação em medicina e 12.400 vagas em residência” e levanta a dúvida se o crescimento será somente quantitativo ou se os cursos terão qualidade. Um dado que o artigo traz e que em certa medida sustenta o medo com o preparo do egresso para o mercado laboral é o alto índice de reprovação no exame do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP), que foi de 48,1% dos participantes em 2015.

O artigo observa que “O Brasil já conta com cerca de 400 mil médicos atuantes, correspondendo a 2,11 médicos a cada mil habitantes” e uma “expressiva concentração de generalistas e especialistas na Região Sudeste e falta destes no Norte. O Sudeste centraliza mais especialistas do que a soma dos médicos do Nordeste, Centro-Oeste e Norte”. Para quem está interessado em conhecer esta realidade e ter elementos para participar do debate informado, este artigo é útil. O cerne do artigo é a questão da abertura de novas escolas e de mais vagas para residências e a existência ou não de condições para garantir uma boa formação, e em particular quando se trata da interiorização das novas escolas.

Também preocupado com a má distribuição dos médicos cito o ensaio que convoca um debate em torno da discrepância existente nas áreas rurais e remotas entre as necessidades de saúde e o treinamento de recursos humanos para a saúde e, em particular, a necessidade da Medicina de Família e Comunidade abordar os determinantes sociais e desempenhar um papel importante no estado de saúde dos residentes rurais de baixa renda. “Está na hora do treinamento em saúde rural para médicos de família no Brasil”, Almeida, Magda MouraFloss, MayaraTarga, Leonardo VieiraWynn-Jones, JohnChate, Alan Bruce. Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018.

Outro texto importante é o que foi preparado para o Abrascão 2018, por pesquisadores da Rede de Pesquisa em Atenção Primária, “Formação e prática profissional de médicos e enfermeiros na APS”, de autoria de Elaine Thumé (UFPEL), Sônia Acioli (Aben), Amanda Fehn, Magda Almeida (SBMFC), Elizabeth Fassa (UFPEL), Patrícia Chueiri (UFRGS). A importância deste texto reside na clareza em que apresenta a relação recursos humanos e serviços como duas variáveis dependentes. Citamos do texto: “A disponibilidade de RHS é considerada um componente crítico para a efetiva oferta de serviços com qualidade nos diferentes níveis de atenção, constituindo um importante determinante do estado de saúde de uma população. Déficits nacionais e globais da força de trabalho em saúde (FTS), assim como aspectos relativos à sua qualificação e distribuição, configuram-se como um dos um dos mais importantes obstáculos para a melhoria do desempenho dos serviços e sistemas de saúde, sobretudo no que se refere ao acesso e a cobertura universal, particularmente nos países em desenvolvimento (WHO, 2006; BACON & NEWTON, 2014)”.

Com este argumento está o esforços que Brasil vem fazendo para aprimorar a formação médica para o SUS e que o texto demostra de forma muito clara e positiva, chamando atenção para um dos elementos chave deste processo, que foi a criação do Cadastro Nacional de Especialistas (CNE) com o intuito de dimensionar a quantidade e formação de médicos especialistas necessários, auxiliando os gestores na tarefa de identificar esta necessidade por região de saúde e características da população, a exemplo do ocorrido em vários países, como Canadá e Inglaterra (BRASIL, 2013).

Está na moda falar em competência e no mérito. São temas que estão presentes na orientação dos currículos nas escolas médicas e até nas conversas familiares quando se discute o perfil dos que ocupam cargos públicos. Na Plataforma de Conhecimento do PMM vamos encontrar artigos em torno desta questão, em particular, referente ao debate sobre a reestruturação das residências médicas mediante reforma nos currículos e a introdução da modalidade de currículos com base na competência para subsidiar a formação na Residência de Medicina em Família.

O artigo citado a seguir responde algumas perguntas referentes a orientação dos currículos por competências: “Competências e atividades profissionais confiáveis: novos paradigmas na elaboração de uma matriz curricular para residência em medicina de família e comunidade”, d, Costa, Lourrany BorgesEsteche, Frederico FernandoAugusto Filho, Rômulo FernandesBomfim, André Luís BenevidesRibeiro, Marco Túlio Aguiar Mourão. Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018.

O artigo em questão considera que “o Currículo Baseado em Competências enfatiza o ensino centrado no aluno e utiliza abordagem baseada em resultados para a criação, implementação e avaliação de programas de educação médica, usando uma estrutura organizacional de competências mapeadas com atividades profissionais confiáveis, na forma de uma matriz. A avaliação é feita por meio de desempenho e resultados graduados em marcos de desenvolvimento”. Ademais o artigo confirma que outros países estão estruturando seus currículos baseados em competências, mais também demostra que existem entendimentos diferentes sobre as competências. Identificam dois principais modelos de currículo: ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) Milestones e CanMEDS (Canadian Medical Education Directions for Specialists) Framework, e que a Matriz para Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade de Fortaleza, Ceará, será a de Canadá.

Também publicado em 2018 pode-se ler na Plataforma outro artigo sobre currículo e de defesa do ensino baseado na comunidade definida como “uma abordagem educacional voltada à inserção de estudantes em cenários de prática real desde os anos iniciais dos cursos, principalmente em comunidades urbanas e/ou rurais e em serviços da atenção primária à saúde, em que o planejamento, a execução e a avaliação das ações desenvolvidas partem das necessidades de saúde local e, idealmente, inclui a participação de pessoas da comunidade, das equipes de saúde e da própria universidade em todas as suas etapas”. O artigo foi construído a partir das narrativas dos docentes médicos sobre suas experiências passadas e de ensino baseado em comunidades de uma escola médica criada no âmbito do Programa Mais Médicos, no sertão nordestino. Para quem está interessado no assunto consulte o artigo “Narrativas e memórias de docentes médicos sobre o ensino baseado na comunidade no sertão nordestino”, tVieira, Rebeca Maria de MedeirosPinto, Tiago RochaMelo, Lucas Pereira de. Rev. bras. educ. méd; 42(1)jan.-mar. 2018.

São muitas as experiências narradas com o foco na comunidade. Cito “Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no SUS” de Soares, Ricardo de SousaOliveira, Felipe Proenço deMelo Neto, Alexandre José deBarreto, Danyella da Silva; Carvalho, André Luís Bonifácio deSampaio, JulianaFigueiredo, Alexandre Medeiros de. Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018. Neste artigo os autores relatam uma experiência que ocorreu no programa de residência em Medicina de Família e Comunidade instituído numa parceria entre a Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e a Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) e o foco da análise está nos “aspectos organizacionais e pedagógicos que foram desenvolvidos para fomentar a integração ensino e serviço e a construção de espaços pedagógicos na APS”. Observa-se resultados que apontam para o “fortalecimento da integração ensino-serviço” mediante a construção de um modelo pedagógico que integra ações da residência e da graduação em serviços da atenção primária. Outro resultado narrado diz respeito aos residentes e sua relação com a Equipe de Saúde da Família em Unidades Integradas e a importância de contar com um preceptor local contratado, além de professores de campo e núcleo da universidade. Também o PRMFC da UFPB tem “investido em ações de educação permanente para qualificar a rede e aumentar a resolutividade da Atenção Primária”. Como conclusão os autores consideram que a presença do PRMFC/UFPB contribui “para a qualificação de serviços, ressignificando espaços de ensino aprendizagem através da integração dos módulos horizontais, o internato e a residência”.

Outra experiência relatada é da Universidade Federal de Uberlândia e é sobre a metodologia utilizada na reforma curricular do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade. “O desafio da mudança: a transformação curricular de um Programa de Residência de Medicina de Família e Comunidade”, Ferreira, Natalia MadureiraCunha, Gustavo TenorioDias, Nicole Geovana, Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018.

A implementação de Programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade em uma capital da Região Sudeste, Brasil: relato de experiência, Sarti, Thiago DiasDalla, Marcello Dala BernardinaMachado, Tânia MaraFonseca, Mary Cristina França de OliveiraBof, Sandra Mara SoeiroCastro Filho, José de AlmeidaCorrea, Mônica Cola CarrielloTorres, Sérgio Renato MirandaCruz, Sheila Cristina de Souza. Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018. Este relato de experiência parte das vivências dos supervisores dos programas e da equipe técnica responsável pela gestão da integração ensino-serviço tem como objetivo “Discutir o processo de implantação de três Programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRM-MFC) em uma capital da Região Sudeste do Brasil na perspectiva da interface dos programas com a organização do sistema de saúde local”. Observam que foi criado nove vagas de R1 e que “os residentes são beneficiados por uma rede de serviços bem estruturada, diversificada e informatizada, incluindo preceptores sensibilizados e um forte apoio multiprofissional. Contudo, há questões que dificultam esse processo, como a incipiente política de valorização da preceptoria, as insuficiências do modelo de atenção primária existente para a formação médica, as dificuldades na gestão compartilhada do processo e a pouca legitimidade da RM perante a comunidade e os trabalhadores do serviço”. E concluem: “Há íntima relação entre o desenvolvimento da rede local de saúde, em particular da APS, com a qualidade do PRM. Assim, é fundamental ter em vista não apenas as questões pedagógicas, mas também todo um conjunto de dispositivos de gestão compartilhada e qualificação da rede de serviços”.

O que apresentamos é uma pequena parcela dos artigos que um pode encontrar na Plataforma sobre a relação formação e melhores serviços de saúde públicos. O Programa Mais Médicos permitiu avançar na construção de uma política de formação de recursos humanos para o SUS e, em particular, em direção ao fortalecimento da atenção primária de qualidade e resolutiva.

Artigo selecionado pela colunista da Plataforma de Conhecimentos, Dra. Raquel Abrantes Pêgo

Consultora Raquel Abrantes Pego

Raquel Abrantes Pêgo é doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil

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