Programa Mais Médicos e a formação médica: contribuições para o fortalecimento da equipe de saúde da família

Elaine Thumé – Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Pelotas.

O Programa Mais Médicos (PMM) após dois anos de implantação apresenta resultados concretos na expansão das vagas na graduação e pós-graduação, com a criação, até dezembro de 2015, de 5.300 e 4.742 vagas, respectivamente. O crescimento das vagas ocorreu nos municípios do interior e, em particular, no norte e nordeste do país, regiões historicamente desprovidas.

Após 30 anos de criação do Sistema Único de Saúde (SUS) é evidente o descompasso entre a estruturação da rede de serviços de saúde com ênfase na atenção primária e os investimentos na formação de profissionais médicos com perfil adequado ao modelo de atenção proposto. Para atender os desafios do cuidado de indivíduos e populações, novas preocupações estão colocadas na agenda como, por exemplo, a participação expressiva do setor privado na formação e na adaptação da estrutura dos campos de prática para possibilitar a inclusão dos graduandos, o uso das novas tecnologias para o suporte ao cuidado clínico e investimentos na tutoria e preceptoria por profissionais com formação na área da medicina de família e comunidade.

A falta de planejamento e de uma política clara para formação e provisão em longo prazo resultou na escassez de médicos e sua má distribuição no território nacional (Oliveira et al, 2017). No período de 2003 a 2012, as escolas médicas formaram 93 mil profissionais ainda que 143 mil novas vagas tenham sido abertas; portanto, um déficit de 50 mil médicos em um período de 10 anos (Pinto, 2014).

O processo de organização do SUS com a descentralização das ações pressupõe o fortalecimento da gestão local e regional para ofertar cuidados em saúde, de acordo com a realidade socioeconômica e cultural das populações, nas diferentes regiões geopolíticas do Brasil. Os gestores, responsáveis pela contratação e organização das equipes de saúde, enfrentam graves problemas que inviabilizam a oferta de cuidados organizados a partir dos serviços de atenção básica à saúde, especialmente da estratégia de saúde da família.

Esta súmula aborda a temática da formação médica ocorrida com a implantação do PMM no Brasil. Apoiada na leitura de publicações em periódicos nacionais, dissertações e teses publicadas, no período de 2014 a 2017, tem o propósito de dar visibilidade aos achados e apoiar os gestores na tomada de decisão.

Iniciativas governamentais de integração ensino-serviço e de interiorização do trabalho

Desde os anos 60 do século passado, é possível observar estratégias de integração ensino-serviço. O Projeto Rondon foi pioneiro e possibilita a realização de estágios para estudantes universitários a populações carentes, em locais de difícil acesso e escassez de serviços de saúde (Oliveira et al, 2017). Várias outras iniciativas de reorientação da formação profissional foram implementadas, a partir da criação da Secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde no Ministério da Saúde, em 2003, com destaque para o Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde (Ver-SUS), Aprender-SUS, Ensina-SUS, Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-saúde),  Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) e a Política Nacional de Educação Permanente (Castro, 2016; Netto, 2016; Oliveira et al, 2017; Vieira, 2017; Rios, 2017).

Desde 2010 se destaca o Programa Pró-residência, uma iniciativa conjunta do Ministério da Saúde e da Educação, para formar especialistas em locais prioritários das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Incentivos financeiros também foram disponibilizados para estimular a prática na atenção básica, com o Fundo de Financiamento Estudantil (FIES) que prevê abatimento da dívida contraída durante a graduação, a cada mês trabalhado. Em 2011, foi proposto o Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) com a oferta de bolsa de estudo para atuação na atenção básica e pontuação para ingresso nos programas de residência médica. O PROVAB foi integrado ao PMM em 2015. (Oliveira et al, 2017).

Formação – Graduação, Residência e Especialização

O PMM pode ser considerado um projeto inovador na formação médica, ao incentivar mudanças que rompem com currículos tradicionais na área. Dentre os princípios das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), é central atentar para as necessidades de saúde dos indivíduos e das populações, a exposição dos alunos na rede de serviços de saúde desde o começo da graduação e ao longo do curso, com ênfase na atenção básica, a participação ativa do aluno na construção do conhecimento, a integração dos conteúdos, a promoção da integração e interdisciplinaridade, o aprendizado e atuação em equipes multiprofissionais. A presença das ciências sociais e discussões em temas complexos são importantes para a formação ética do estudante (Campos, 2016).

Estudo realizado sobre o eixo formação médica destaca o incremento no número de vagas na graduação e residência com a PMM. No âmbito nacional, após dois anos de implantação do programa, haviam sido criadas 5.300 novas vagas para a graduação, das quais 68% em instituições privadas. Na residência médica, até dezembro de 2015, haviam sido criadas 4.742 vagas em várias especialidades. No estado do Rio de Janeiro a ampliação foi de 273 vagas, 32% deste total na área de medicina de família e comunidade. Os autores referem que a maior parte das vagas da graduação foi disponibilizada para os municípios do interior e chamam atenção para o alto número de vagas disponibilizadas para instituições privadas de ensino, caracterizando uma privatização do ensino e a preocupação com a formação para atender as necessidades de saúde da população (Silva Junior, 2016).

A formação de especialistas é tema do artigo de autoria de Alessio & Souza (2016) no qual apresentam as políticas de regulação de novas vagas para residência médicas, após a implantação do PMM. Foi observado um efeito positivo no número e distribuição de vagas para residência médica, com duplicação das vagas no período de 2009 a 2014 e um aumento mais expressivo nas regiões Norte e Nordeste. Destacam como desafio a necessidade de qualificar a preceptoria e campos de prática para formação.

A atenção primária à saúde depende diretamente da formação de especialistas em cuidados primários e de preceptores experientes para possibilitar e facilitar a habilidade de estabelecer a conexão entre teoria e prática, o investimento na clínica, nas ações de promoção e prevenção em contextos complexos socioculturalmente. Os autores relatam a experiência de formação em Medicina de Família e Comunidade (MFC) no Rio de Janeiro, onde a cobertura da ESF passou de 3,5% em 2009 para 60% em 2016. Esta expansão gerou a necessidade de aumento no número de preceptores, que apesar de motivados não tinham formação na área. (Izecksohn et al., 2017).

Até 2007, não havia política indutora para formação de especialistas voltadas às necessidades do SUS, apesar do poder público ser o maior financiador. A atenção básica é prioritária no sistema de saúde brasileiro desde a constituição do SUS, no entanto, em 2013, apenas 10% dos médicos que atuavam na atenção básica tinham formação na área. Além disso, a oferta de vagas era menor nas regiões Norte e Nordeste, locais onde há menor renda e maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde (Alessio e Souza, 2016).

O número de vagas para especialização em MFC praticamente dobrou no período de 2004 a 2014 com o Programa Nacional de Apoio à Formação Médica em Áreas Estratégicas (Pró-residência), já citado. Em 2015, do total de 1.520 vagas disponíveis para a residência em MFC apenas 400 foram ocupadas, representando uma taxa de 26,3% de ocupação, muito aquém da capacidade (Silva Junior, 2016)

A baixa ocupação de vagas nos programas de residência em MFC também é apontada por Berger et al (2017). Os autores questionam a baixa exposição à atenção primária à saúde durante a graduação, a falta de valorização da especialidade e a falta de organização e governança do SUS. Estas questões também são abordadas por Izecksohn et al (2017), como obstáculos para a expansão da residência de MFC, com destaque para a falta de organização dos sistemas de saúde o que dificulta a coordenação do cuidado, pois a lógica é a do mercado e não as necessidades de saúde da população. Os fluxos não organizados geram problemas no cuidado longitudinal e sobrecarga de trabalho.

Berger et al (2017), a partir de um relato de experiência, apresentam a implantação do programa de residência médica, em nove municípios das regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste. Consideram a residência, o padrão-ouro para a formação, ao possibilitar o trabalho supervisionado por profissionais experientes, com estímulo à reflexão com base na realidade. Pelo fato da fixação estar ligada ao local de formação, o propósito é investir na descentralização e implantar a residência em locais distantes de grandes centros urbanos, além de apoiar os municípios para desenvolver programas prioritários. Destacam a escassez de preceptores como dificuldade para a descentralização da formação.

A concentração das escolas médicas em grandes centros urbanos dificulta a interiorização do trabalho médico. Por este motivo, a alternativa é investir nas atividades de educação à distância para aproximar universidades e profissionais e ofertar educação continuada aos profissionais. É importante que os conteúdos clínicos sejam adequados de acordo com as características epidemiológicas e culturais da região onde o curso é ofertado. (Dahmer et al, 2017).

A utilização da Telessaúde, iniciada em 2007, tem possibilitado a integração dos serviços com instituições de ensino na perspectiva de retaguarda aos cuidados clínicos e um estímulo à fixação remota. (Oliveira et al, 2017; Almeida, 2015; Pinto, 2014).

O aperfeiçoamento dos profissionais, por meio da especialização a distância, ofertada pela Universidade Aberta do SUS, tem contribuído para a realização de projetos de intervenção como ferramenta educativa. A partir da realidade e da utilização de referencias da educação popular tem permitido a indissociabilidade entre formação, atenção em saúde e participação popular. (Netto, 2016).

Supervisão no PMM

O PMM prevê, como atividades formativas, a supervisão aos médicos participantes em seu ambiente de trabalho. O supervisor realiza visitas mensais nos serviços e está sob responsabilidade de um tutor. Cada tutor é responsável por 10 supervisores e cada supervisor, por um máximo de 10 médicos. (Elyne et al, 2016).

Engstrom et al (2016) apresentam o relato da experiência na supervisão coletiva, desenvolvida em um município do Rio de Janeiro, entre 2014 e 2015. Foram realizados sete encontros com a participação dos médicos, supervisores, tutor, gestor municipal e apoiador do município. A participação deste conjunto de trabalhadores e gestores foi fundamental para o processo de supervisão e, a utilização da pedagogia da problematização, propiciou a aprendizagem ativa, questionadora, e valorizou a horizontalidade e promoveu integração.

O apoio institucional do Ministério da Educação foi avaliado positivamente devido à possibilidade de trabalho articulado e colaborativo. Nos estados de Minas Gerais, Bahia, Ceará e Rio Grande do Sul, o apoio institucional mostrou aproximar os três níveis de gestão, com solução de problemas e reforçar ensino-serviço (Almeida, 2015).

Rodrigues (2015) aponta os desafios do papel do supervisor, no processo educacional no Pará, devido à pouca vivência profissional dos supervisores e à formação em currículos tradicionais, com uma visão assistencialista. Refere a necessidade de inovar e buscar novas estratégias pedagógicas para o trabalho da educação em saúde.

A importância de experiência do supervisor na atenção primária à saúde é também destacada por Vieira (2017) ao avaliar a atividade na Bahia. É inegável sua contribuição, na qualificação do cuidado integral, na organização do processo de trabalho e o papel de apoiador da prática clínica. No entanto, os autores afirmam que o formato da supervisão precisa ser revisto, com maior número de visitas e menor número de relatórios, o qual considera ‘trabalho morto’.

Com relação à supervisão nas áreas indígenas, Souza (2015) recomenda que ela seja realizada por profissionais com perfil diferenciado e o estabelecimento de interações mais efetivas entre o Ministério da Educação e a Secretaria Especial de Saúde Indígena. A saúde indígena apresenta particularidades relacionadas a financiamento, lugares dispersos com dificuldade de implementação de outro modelo assistencial que não o do “campanhismo”.

No Amapá, na percepção dos estudantes de medicina, a adoção da metodologia de aprendizagem baseada em problemas melhorou a relação médico-paciente e a integração com equipe da atenção básica. Foi destacada a necessidade de investimento na educação permanente, no uso de protocolos e maior integração dos profissionais do PMM, com a estrutura curricular da Universidade Federal (Sena et al, 2015).

Castro (2015), ao estudar a prática de supervisão no PROVAB e PMM, destaca sua atuação na mediação de conflitos entre profissional-gestor-usuário-corporação-equipe. Existem diferenças importantes entre os municípios, os gestores, os médicos, as equipes, as populações cuidadas, os profissionais envolvidos nos programas, e mesmo entre os supervisores. A operacionalização das atribuições do supervisor não está claramente definida nos documentos legais. O consenso é o de que a supervisão supera o mero registro em relatórios e, de forma ampliada, tem o potencial de ser indutora de mudanças nos modelos de atenção. Afirma ser necessário construir e pactuar um conteúdo para o trabalho de supervisão, de forma a garantir uma padronização mínima, mas sem limitar a possibilidade de criar novas maneiras de exercer o trabalho.

A ordenação e formação de recursos humanos para a saúde estão previstas na Constituição Brasileira e na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/1990. O PMM reabriu o debate e possibilitou uma alternativa para a efetivação do acesso ao cuidado em saúde, em todas as regiões do país. O investimento em abertura de novas faculdades de medicina é uma estratégia de longo prazo, pois incluindo o período da graduação e residência, o tempo de ingresso do médico no mercado de trabalho é de aproximadamente 10 anos. Uma resposta lenta para as demandas imediatas dos gestores, com potencial risco de retardar a estruturação da atenção básica e os mecanismos reguladores para ampliar a formação de profissionais brasileiros (Gusso, 2017).

Na macropolítica, a proposta dos Contratos Organizativos de Ação Pública Ensino-Saúde (COAPES) é uma tentativa de tornar a relação ensino-serviço menos susceptível, tanto às mudanças quanto às influências dos processos eleitorais. A existência de contrato entre a Rede Assistencial e as Universidades é importante para que as relações interinstitucionais não sejam comprometidas com a mudança dos gestores (Ferreira, 2017).

Nos últimos cinco anos, o PMM promoveu a atração e fixação de médicos viabilizando a expansão da cobertura populacional com equipes da estratégia de saúde da família, estimulou a criação de novas vagas na graduação em medicina e a revisão dos desenhos curriculares das escolas médicas. Foi observado também o incremento na oferta de formação complementar no âmbito das residências médicas e de especialização em saúde da família a distancia.

Novos desafios para o planejamento incluem estratégias para a qualificação dos tutores e preceptores, além da ocupação das vagas nos cursos de residência. O PMM avança na consolidação de uma proposta articulada entre gestores da saúde e da educação, de modo a garantir o direito fundamental de acesso aos serviços de saúde de populações historicamente desprovidas e mantém aberto o debate sobre o papel do estado na indução de políticas públicas que reafirmem os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Referências

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