São Paulo e o Programa Mais Médicos

Olhar para a gestão

Com a implantação do Programa Mais Médico, o aumento do número de médicos no Estado de São Paulo correspondeu a 14% até junho de 2015. Apesar de ser um estado rico, o problema da fixação, distribuição e provimento de médicos segue a tendência nacional. Na cidade de São Paulo, a distribuição, o provimento e a fixação de profissionais, por exemplo, sofre das mesmas distorções que no estado: há regiões com alta concentração de médicos e outras onde a relação médico por habitante é equiparável à de áreas remotas.

Revisando as publicações da Plataforma de Conhecimentos sobre o PMM encontramos algumas análises muito pertinentes para o gestor sobre a precariedade de vínculo como “uma questão inerente à dificuldade no provimento de médicos em determinadas áreas” e a justificada pela “forma de contratação feita pelo gestor municipal, dos salários oferecidos e das más condições de trabalho, resultando na rotatividade de profissionais nos postos de trabalho, ao invés de sua fixação”. Veja em: “Imersão na realidade: o Sistema Único de Saúde e a organização do Programa Mais Médicos em São Paulo, Brasil”, Alencar, Vinícius Pena de; Guimarães, Maria Sortênia Alves; Mucari, Talita Buttarello. Interface (Botucatu, Online); 21(supl.1)2017 

Outro artigo disponível na Plataforma analisa o marcado de trabalho para médico e mostra que “o Estado de São Paulo detém 30% da mão de obra médica do Brasil e 40% da massa salarial, abrigando 2,58 médicos por mil habitantes. No município de São Paulo, são 4,33”. Estes são dados para 2013. Ver em: Mercado de Trabalho para Médico no Brasil, Ribas Didier Roberto Torres. Debates GVSaúde; (15): 30-36, jan.-dez. 2015.

São Paulo é um dos estados que concentra o maior número de pesquisadores e é de se esperar uma maior produção acadêmica sobre o Programa Mais Médicos. Na Plataforma é possível encontrar estudos amplos que tratam de diversas dimensões do Programa, como por exemplo sobre a mobilidade dos médicos entre regiões. Veja: “Circularidade dos médicos nas regiões de saúde no Brasil”, Seixas, Paulo Henrique; Uchimura, Liza Yurie Teruya; d’Ávila, Viana, Ana Luiza; Silva, Rodrigo Calado da. Rev. bras. saúde mater. infant; 17(supl.1)2017. ilus, mapas. 

Outro estudo muito interessante, que está em inglês, analisa a importância da oferta de médicos e densidade populacional como fatores importantes que diferenciaram os municípios que adotam de forma precoce e tardios à Estratégia Saúde da Família. O estudo demonstra a importância do município na promoção da expansão da Estratégia Saúde da Família e que São Paulo curiosamente, é um estado onde a cobertura do Programa foi restrita. Veja em: “Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil’s Family Health Strategy (1998-2012)”, Andrade, Monica Viegas; Coelho, Augusto Quaresma; Xavier Neto, Mauro; Carvalho, Lucas Resende de; Atun, Rifat; Castro, Marcia C. PLos ONE; 13(8)2018. Artigo em Inglês | Coleciona SUS (Brasil) | ID: sus-36726

Também é o estado mais rico do Brasil e o que poderia, a primeira vista, ser tratado como contradição em receber médicos do Mais Médicos. Porém, o programa se fez presente pela face territorial das desigualdades que ainda marca país. Para maior conhecimento sobre a relação desigualdade social e fixação de médicos veja: “Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde”, Oliveira, Ana Paula Cavalcante de; Gabriel, Mariana; Poz, Mario Roberto Dal; Dussaul, Gilles. Ciênc. Saúde Colet; 22(4)abr. 2017. tab, fig. 

Estudo sobre o PMM na cidade de São Paulo

Na Plataforma encontramos estudos voltados para a avaliação e monitoramento  dos profissionais do Programa, como o realizado pela Secretaria Municipal de Saúde de SP. O município de São Paulo “por ocasião da adesão ao “Projeto Mais Médicos”, realizou um estudo da situação das 274 UBS com Estratégia Saúde da Família (ESF), traçando um “ranking” de prioridades de acordo com o perfil de vulnerabilidade e necessidade da unidade, em especial, o tempo de déficit de médico das equipes. O acolhimento dos profissionais, realizado pelas cinco Coordenadorias Regionais de Saúde, foi acompanhado de capacitações locais quanto a protocolos, relação e uso de medicamentos, rotinas de encaminhamento, conhecimento do território e de instrumentais de registro. Houve também um período de adaptação, principalmente pela dificuldade da língua, para conhecimento da população e integração gradativa dos profissionais às equipes. No mês de julho/2014, a Coordenação da Atenção Básica da SMS desencadeou um processo de avaliação dos médicos por meio de um instrumento objetivo para preenchimento das unidades que versou sobre: atendimento ao usuário, integração à equipe, produção mensal de consultas, assiduidade e pontualidade, capacidade técnica e resposta da população, contribuições trazidas pelo trabalho do profissional e dificuldades encontradas no processo. Os itens mais objetivos foram pontuados como (1) insatisfatório; (2) pouco satisfatório; (3) satisfatório e (4) muito satisfatório e as contribuições e dificuldades foram descritos”.

“O uso de instrumento para avaliação do desempenho dos profi­ssionais do PMM mostrou que as contribuições foram signi­ficativas para a quali­ficação do trabalho das equipes e unidades da atenção básica. O acompanhamento e monitoramento sistemático do desenvolvimento do trabalho deve ser uma prerrogativa dos gestores da saúde”. Veja em: Projeto Mais Médicos para o Brasil: uso de instrumento de avaliação e acompanhamento dos profissionais: município de São Paulo (julho/dezembro: 2014) tema: Atenção Básica / (July-December/2014)”, e Gonçalves, Rejane Calixto; Ribeiro, Cássia Liberato Muniz; Medeiros, Miriam Rodrigues de; Souza, Maria Tereza;Kunitake, Cecilia Seiko Takano. São Paulo; SMS; mar. 2015. [01] p. 

Outro estudo realizado na cidade de São Paulo abordou a relação dos profissionais do Programa Mais Médicos com a nutrição, mediante grupo focais com médicos cubanos e usuários das unidades de saúde. As principais questões discutidas nos grupos focais com os médicos foram: “mudanças na alimentação em decorrência da imigração, conduta para quadros de hiperglicemia em pacientes diabéticos, obesidade, hipertensão, os desafios para estimular o aleitamento materno e crenças sobre a alimentação em Cuba e no Brasil”. Com os usuários da unidade se buscou “captar suas percepções sobre os atendimentos realizados por um médico estrangeiro e as possíveis divergências e entendimento em relação ao tratamento realizado”. “Os resultados demonstraram que a orientação alimentar e nutricional realizada é influenciada predominantemente pelo paradigma biomédico, atenuando eventuais influências do habitus cultural de origem”. Ademais, os médicos cubanos fazem uma crítica a “difusão, pela mídia e por pediatras, de fórmulas alimentares dirigidas para os primeiros anos de vida que, somadas ao período relativamente mais curto de licença-maternidade no Brasil (em comparação a Cuba), contribuem para que a amamentação exclusiva seja inferior a seis meses”.

Regiões vulneráveis

O Vale do Ribeira, que abriga 25 municípios e figura entre as regiões mais vulneráveis do Estado, recebeu 41 médicos do PMM. “Segundo dados do Sistema de Informações Territoriais, 25,94% da população reside em zona rural e 7,7% da população está em situação de extrema pobrezacomposta de agricultores familiares, pescadores, famílias assentadas, comunidades quilombolas e comunidades indígenas. O estudo avaliou “o acesso à saúde, comparando indicadores de produção, marcadores e situação de saúde antes e depois da implementação do PMM” no Vale do Ribeira. As conclusões do estudo foram: “Houve aumento em número de consultas de crianças menores de um ano, adultos, idosos, DST/AIDS e atendimento em grupos. Houve redução no número de consultas fora de área de abrangência, de hospitalizações por outras causas e no aleitamento materno exclusivo até quatro meses. Concluímos que após a implementação do programa houve melhora no acesso à saúde e no trabalho de promoção de saúde focado no território, um grande desafio na Atenção Primária à Saúde (APS). Supõe-se que por se tratar de área de alta vulnerabilidade e pressão assistencial, as internações por causas sensíveis à APS, assim como o encaminhamento aos serviços secundários, não tenham sido reduzidas a curto prazo”. Veja em: “Ampliação do acesso à saúde na região mais vulnerável do estado de São Paulo, Brasil: reflexo do Programa Mais Médicos?” Silva, Bruna Pontes da; Stockmann, Denise; Lúcio, Donavan de Souza; Henna, Elaine; Rocha, Maria Carolina Pereira da; Junqueira, Fábio Miranda. Ciênc. Saúde Colet; 21(9): 2899-2906, Set. 2016. tab, graf.

Municípios de pequeno porte

Quando o tema é saúde e Mais Médicos é possível identificar na Plataforma estudos de muito interesse para os gestores que buscam resultados. Um destes estudos “demonstra o desempenho dos médicos do Programa Mais Médicos em município de pequeno porte do interior do estado de São Paulo, bem como evidencia a percepção dos usuários e profissionais da Estratégia Saúde da Família”. Os resultados do estudo demostra “que o atendimento médico dos profissionais vinculados ao Programa Mais Médicos ocorre de maneira qualificada, humanizada e resolutiva, trazendo, assim, atendimento de qualidade aos usuários dos serviços de saúde”. Que houve aceitação do mesmo pelos usuários e pela equipe de profissionais. Os usuários valorizaram as visitas domiciliares e o atendimento humanizado dos médicos do programa. Veja em: “Programa Mais Médicos: percepção dos usuários e dos profissionais do SUS / Brazil”. Carrapato, Josiane Fernandes Lozigia; Silva, Ricardo Verpa Costa da; Rotondaro, Eliza Carloni; Placideli, Nádia. Revista Em Pauta; 14(38)2016.

A tese que segue teve como objetivo “avaliar a influência do profissional médico estrangeiro do Programa Mais Médicos na equipe de Estratégia Saúde da Família em uma Unidade Básica de Saúde, localizada no bairro Cachoeirinha, município de São Paulo”. “Os resultados relacionados mostraram que o médico estrangeiro do Programa Mais Médicos influenciou positivamente o processo de trabalho da equipe de saúde. Com isso, o estudo proporciona subsídios aos gestores para avaliarem o processo de trabalho das equipes, fazendo com que evidenciem as mudanças e os benefícios em relação ao processo de trabalho”. Veja em:A percepção dos profissionais da ESF sobre o médico estrangeiro do programa mais médicos em uma unidade de saúde de São Paulo”. Ferreira, Silvia. São Paulo; s.n; 2016. tab. Tese e Dissertações em Português.

Posicionamentos sobre o PMM

São Paulo possui também uma importante mídia que ficou indiferente às reações com relação ao programa e, em particular, as negativas expressadas pelos médicos. O estudo comparativo que citamos abaixo observa que na Folha de São de Paulo publicou mais artigos negativos ou pessimistas sobre o Programa que outros jornais, como o Correio Brasiliense, que foi também objeto de estudo. Veja em: “Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa Mais Médicos?” Morais, Indyara; Alkmin, Dábyla; Lopes, Jéssica; Santos, Marina; Leonel, Mariane; Santos, Rodrigo; Rosa, Weverton; Mendonça, Ana; Sousa, Maria. Rev Esc Enferm USP; 48(spe2): 107-115, 12/2014. tab, graf.

Também os partidos políticos tomaram posição frente ao Programa Mais Médicos, como demostra o estudo que investigou “se há associação político-partidária e influência da estrutura de incentivos na decisão dos municípios em aderir ao projeto”. Para demostrar se é falsa ou verdadeira a associação, os autores utilizaram “dados de adesão dos municípios em função da filiação partidária dos prefeitos e realizaram entrevistas com secretários de saúde de dois municípios selecionados da região de saúde de Limeira, no estado de São Paulo”. “Os resultados sugerem haver tanto associação político-partidária como influência da estrutura de incentivos”. São Paulo é um dos estados com menor adesão ao Programa em comparação com os estados do norte, com mais necessidade de médicos. O estudo “Conclui-se que mesmo em países federativos e com marcadas desigualdades regionais, políticas públicas nacionais que demandam cooperação de diferentes esferas de governo podem ser implementadas com relativo sucesso, desde que uma estrutura apropriada de incentivos tenha sido prevista na formulação da política”. Veja em: “Associação político-partidária e influência da estrutura de incentivos na adesão dos municípios às políticas de saúde: evidências do Projeto Mais Médicos para o Brasil”, Silva, Hudson; Baia, Priscila. Saúde Soc; 27(2)abr.-jun. 2018. graf, tab.

Vale a pena comentar um dos artigos identificado na Plataforma sobre São Paulo que analisa, entre outros objetivos, a discrepância entre os resultados do programa e a oposição feita ao mesmo pelo Conselho Federal de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.  É um artigo que faz uma análise desde o campo das políticas públicas. Veja em: “Programa Mais Médicos, aperfeiçoando o SUS e democratizando a saúde: um balanço analítico do programa”, Gonçalves Junior, Oswaldo; Gava, Gustavo Bonin; Silva, Murilo Santos da. Saúde Soc; 26(4)Oct.-Dec. 2017.

Formação de RH

A dimensão de formação de recursos humanos como parte da estratégia do Programa também foi objeto de vários estudos, avaliações e estudos de casos. A demanda por qualificar os profissionais da saúde vem de encontro com as propostas de Residência em Saúde que constitui modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu, caracterizada pela formação em serviço.

No município de Sorocaba/SP, foram implantados Programas de Residência Médica e Multiprofissional em Saúde da Família e estes programas são parte do processo de implantação da ESF que no município de Sorocaba. “Durante o ano de 2014, mudanças estruturais ocorreram na rede. A implantação de novas equipes de ESF com a chegada de médicos intercambistas (Programa Mais Médicos) e de novos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e a implantação dos programas de residências em saúde transformaram, em curto espaço de tempo, unidades em ESF (USF) e cenários de formação. Concomitantemente, houve reforma administrativa da SMS, criação da Área de Educação em Saúde (AES), descentralização da gestão com a estruturação de coordenações regionais, composição de equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e início do processo de matriciamento em Saúde Mental. O artigo que citamos abaixo vai tratar desta experiência e teve como objetivo “Identificar e analisar as percepções da primeira turma de residentes (2014-2016) a respeito de sua experiência nos Programas de Residência em Saúde da Família”. “Os residentes consideraram que a experiência vivida foi interessante e proveitosa. Vários dos pontos críticos apontados por eles são semelhantes às experiências de implantação de residência em Saúde da Família de outros municípios. Conclusão: O estudo aponta um caminho possível para a formação dos profissionais de saúde para o SUS, especialmente para sua principal estratégia de organização da Atenção Básica, que é a Estratégia de Saúde da Família”.  Veja em: “Implantação da residência médica e multiprofissional em saúde da família em um município paulista: percepção de residentes da primeira turma (2014-2016)”, Pinho, Liliane Maria Guimarães de; Garcia, Vera Lúcia; Nogueira-Martins, Maria Cezira Fantini. Rev. bras. pesqui. saúde; 20(1)jan.-mar. 2018.

Os egressos da residência em medicina familiar e comunidade no estado de São Paulo é objeto de outro estudo que caracterizou o perfil dos 129 médicos residentes egressos de 17 que finalizaram a residência entre 2000 e 2009. A importância dos achados deste estudo são relevantes considerando que faz parte da estratégia do PMM incentivar a residência em medicina familiar para garantir médico na atenção primaria. Veja “Perfil e trajetória profissional dos egressos da residência em medicina de família e comunidade do estado de São Paulo”, Rodrigues, Elisa Toffoli; Forster, Aldaísa Cassanho; Santos, Luciane Loures dos; Ferreira, Janise Braga Barros; Falk, João Werner; Fabbro, Amaury Lelis Dal. Rev. bras. educ. méd; 41(4)Oct.-Dec. 2017. Tab.

Também como parte da formação do profissional da saúde e aproximação do estudante com a realidade dos serviços de saúde, o artigo comentado refere-se a experiência no marco de Ver-SUR de “um grupo composto por 10 estudantes de várias áreas da Saúde esteve por sete dias em ambientes de planejamento e execução do programa Mais Médicos no Estado de São Paulo”. “As atividades realizadas incluíram participação em reuniões, visita a unidades de Saúde, avaliação sobre a implementação do programa e espaços para debate”. A prática foi realizada entre os dias 15 e 22 de fevereiro de 2016, nos municípios de São Paulo, Embu-Guaçu, Limeira e Sorocaba. Em “Embu-Guaçu, município extremamente pobre, localizada a 48 quilômetros da capital, com uma população estimada em 67 mil habitantes, contando com 18 vagas autorizadas para médicos do programa (…) O município, que antes contava com apenas quatro Unidades Básicas de Saúde (UBS), obteve uma ampliação para 13 estabelecimentos, por meio de subsídios do Governo Federal previstos pela lei do PMM. A assistência farmacêutica, que inicialmente era prestada de forma descentralizada, passou a efetuar a entrega de medicamentos em uma farmácia central, devido à dificuldade da gestão local em contar com um farmacêutico por unidade”. Também recebeu mais recursos financeiros para melhorar a infraestrutura das unidades básicas de saúde.

O município de Limeira, “com aproximadamente 294 mil habitantes e localizado a 143 quilômetros da capital, foi contemplado com o “maior número de profissionais adquiridos via PMM no Estado de São Paulo, possuindo 57 vagas autorizadas para médicos do programa”. Limeira, “mesmo se tratando de uma cidade dotada de forte atividade econômica, estabelecida na agricultura, indústria e comércio, com um elevado Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)”, tem problema de fixação de médicos. O município pretende manter esse contingente de médicos do programa, pois seus gestores acreditam que, sem o programa, não seria possível manter a assistência.

No relato da experiência, o autor observa e explica a existência de “uma discrepância na proporção de médicos do programa atuando em Limeira quando comparada à de municípios mais pobres. Para esse fato, a explicação dada foi a de que alguns dos municípios inicialmente aderidos ao Programa desistiram ou se recusaram a receber profissionais estrangeiros, fazendo com que estes fossem designados para atuar em Limeira, mediante plena concordância da gestão municipal”.

Em Sorocaba, um dos relatos foi sobre Cananéia, um dos locais de atuação dos médicos do Programa.  “Cananéia, município do litoral sul paulista com pouco mais de 12 mil habitantes, contendo vilas de pescadores distantes da cidade e que exigiam o deslocamento – que demorava até duas horas – do médico via embarcação para que fosse possível o atendimento às comunidades caiçaras”.

Uma das constatações finais do narrador da experiência é de que, “apesar da ampla dimensão atingida pelo PMM em seu provimento, o Sistema de Saúde brasileiro ainda necessita de reformulações. Tais reformas demandam não apenas recursos humanos, mas também estrutura e organização, pontos fundamentais para que se sustente a qualidade na assistência à Saúde”. Outra conclusão: “Com a vivência, também foi possível verificar que uma das maiores dificuldades a ser superada após o programa será a fixação de médicos nas regiões hoje atendidas pelo PMM. Considerando o aumento do número de profissionais formados em Medicina no Brasil, para a resolução desse problema, a atenção deverá ser voltada à qualidade do ensino médico com ênfase nas reais necessidades do país, modificando o foco do programa da aquisição de mais médicos para melhores médicos”. Veja em: “Imersão na realidade: o Sistema Único de Saúde e a organização do Programa Mais Médicos em São Paulo, Brasil”, Alencar, Vinícius Pena de; Guimarães, Maria Sortênia Alves; Mucari, Talita Buttarello. Interface (Botucatu, Online); 21(supl.1)2017

Para finalizar citamos os projetos de pesquisa cadastrados na Plataforma, a saber:

a)     Adequação da orientação nutricional realizada por profissionais do Programa Mais Médicos: um estudo avaliativo, coordenado por Soares, Amanda Massi.

Resumo: “A compreensão e análise se dão por compreensão da teia de relações sociais e culturais que se estabelecem no interior das organizações, sendo necessário compreender significados de maneira experiencial, situacional e interpretativo”.

Objetivos: “Avaliar a adequação da orientação nutricional realizada por profissionais médicos originários de outros países no contexto dos usuários consultados”.

Abrangência: Municipal: São Paulo

b)     Políticas públicas de saúde: percepção dos alunos de medicina sobre o programa ‘Mais Médicos’ no alto Tietê, coordenado por Mello, Tatiana.

Nome da instituição (Universidade): Universidade de Mogi das Cruzes

Objetivos: Analisar o conhecimento do aluno de medicina sobre o programa “Mais Médicos”.

Cidade / Município: Alto do Tietê

  1. Avaliação de um ano do projeto Mais Médicos para o Brasil nos municípios do Vale do Ribeira, SP sob a ótica de gestores de saúde, médicos, supervisores e por indicadores da atenção básica, coordenador Junqueira, Fábio Miranda. 

Projetos de Pesquisa em Português | Pesquisas PMM | Finalizada | ID: pesqpmm-68

Resumo: “Os procedimentos de pesquisa do presente trabalho se dão em duas etapas. A primeira etapa consiste no levantamento de dados estatísticos a partir do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), disponibilizado on-line. Serão levantados os dados de Situação da Saúde, referentes aos anos de 2013 e 2014, contidos no setor de Informações Estatísticas do site. Após a coleta dos dados citados, os mesmos serão analisados e confrontados. Já a segunda etapa visa avaliar qualitativamente o PMMB do ponto de vista do gestor de saúde referente aos municípios pesquisados; do ponto de vista do médico participante; e por último, do ponto de vista do supervisor do programa. Essa avaliação ocorrerá pela aplicação de diferentes questionários”.

Artigo selecionado pela pesquisadora Raquel Abrantes Pêgo, consultora da Plataforma de Conhecimentos do PMM, doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil

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