Tempo de colheita: o PMM como protagonista de mudanças locais e sistêmicas

O artigo selecionado vincula resultados em saúde da população e mudanças no modelo de atenção com a chegada do Programa Mais Médicos em uma comunidade rural do agreste de Rio Grande do Norte. Mostra também como o PMM propiciou mudanças locais e sistêmicas ao gerar informação local necessária para a gestão estadual.

Tempo de colheita: experiência no Programa Mais Médicos na zona rural de Lagoa de Pedras/RN, Nascimento Filho, José Medeiros do; Roch, Nadja de Sá Pinto Dantas. Rev. bras. med. fam. comunidade; 13(40)jan.-dez. 2018.

Destaca-se neste artigo as mudanças no processo de trabalho a partir do Programa Mais Médicos no município, resultando em melhorias “no quantitativo de atendimentos (promovendo acesso e universalidade) e na qualidade dos serviços (incrementando a integralidade do cuidado)”.

“Conforme identificado pelos diários de campo produzidos pelo profissional médico, a população das sete microáreas era habituada a um modelo de atendimento fora da lógica da Estratégia Saúde da Família. Além de pontuais, as ações realizadas previamente destacavam-se pela falta dos elementos de promoção à saúde e prevenção de doenças. Assim, os médicos ainda não trabalhavam na lógica da Atenção Primária à Saúde (APS) e dos princípios do Sistema Único de Saúde – não realizavam pré-natais, faziam poucas visitas domiciliares e só atuavam poucos dias na semana. Faltava ter na Lagoa da Palha uma APS que funcionasse como porta de entrada, coordenasse o cuidado aos usuários, oferecesse um serviço integral e tivesse na longitudinalidade uma marca das ações de saúde do médico capaz de gerar uma melhoria na qualidade da assistência”.

O que mudou com a chegada do Programa Mais Médicos?

  1. “Acesso e acolhimento: Tentando melhorar o acesso e o acolhimento, foi realizado um treinamento de classificação de risco com os técnicos de enfermagem do município, com identificação de sinais vitais e sinais clínicos de alerta que apontassem para situações de urgência/emergência que demandassem priorização no atendimento. A despeito dessa iniciativa, questões de cunho político muitas vezes surgiram interferindo no critério técnico para priorização dos atendimentos e organização da espera”.
  2. “Construindo o modelo de atenção: a gestão da clínica. Sobre as ações programáticas, após a instituição das reuniões de equipe mensais por parte do médico do PMM, foi definido pela não adesão da equipe ao modelo de consultas programadas por doenças, ciclos de vida ou faixas etárias. Houve grande resistência de parte da equipe em aceitar esse modelo, mesmo sendo referência de alguns centros no país de excelência no que tange à gestão da clínica. O trabalho pactuado pela equipe no cuidado aos usuários conciliou a demanda espontânea com a programática e os grupos prioritários, como os de saúde mental – “Cuca Legal”, HIPERDIA e Saúde do homem – “homens fortes”. Um aspecto importante que fortaleceu o modelo de demanda espontânea foi que a realidade territorial fazia com que cada dia de atendimento médico ocorresse em um local diferente. Assim sendo, trabalhar de forma fragmentada, por ciclo de vida, gênero ou afecções, contribuiria com o aumento da iniquidade no acesso”.
  3. Saúde do homem: HOMENS FORTES Outro ponto importante observado no início dos trabalhos foi o predomínio acentuado das mulheres nas consultas, em detrimento dos homens. Havia uma grande dificuldade em trazê-los para a unidade, já que o horário de funcionamento desta coincidia com a jornada de trabalho da maioria. Para lidar com esta limitação funcional, foi criada a ação HOMENS FORTES, em que 15 adultos maiores de 25 anos e com perfil de nunca procurarem os pontos de atendimento foram selecionados pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para uma consulta especial na segunda-feira e nos sábados, na Unidade Integral à Saúde Dona Lia – UISDL, com coleta de exames laboratoriais e vacinação. A sede foi escolhida como local para esta ação tendo em vista que, na segunda-feira, a maior parte dos homens da zona rural se dirigem a Lagoa de Pedras para participarem da feira agropecuária da região. A ação foi realizada 3 vezes e serviu de substrato para a elaboração de ações e projetos posteriores. Nesta ação, foi possível identificar a necessidade de acesso e de oferta regular de cuidados singulares a estes usuários, resgatando o direito de cidadania a uma clientela, historicamente secundarizada, nos serviços de saúde”.
  4. Saúde mental: grupo terapêutico CUCA LEGAL Durante o trabalho médico foi identificada uma grande demanda de algumas usuárias por medicações psicotrópicas. Levando em conta o tempo abreviado da consulta para atender às demandas de saúde mental (em média 10 minutos), o PMM em Lagoa de Pedras articulou a criação e a aplicação de um grupo terapêutico com usuárias portadoras do transtorno misto ansioso-depressivo: o CUCA LEGAL. Composto por mulheres, na sua maioria climatéricas, esse espaço destinou-se a uma escuta ativa das queixas das participantes, propiciando um momento de aprendizado mútuo e troca de saberes na ótica da Educação Popular em Saúde. Após 10 sessões, percebeu-se uma redução na busca destas mulheres por consultas médicas e uma melhor vinculação das mesmas com a equipe de saúde”.
  5. Hipertensos e Diabéticos. Segundo o levantamento da equipe era expressivo o quantitativo de hipertensos e diabéticos na comunidade. “Percebendo a lacuna nesta área do atendimento, o PMM iniciou a construção de um projeto de intervenção realizado em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde do município. (….) Até o início do programa, os hipertensos e diabéticos das comunidades eram vistos pelo médico no atendimento geral de medicina de família e comunidade e pela enfermeira no chamado HIPERDIA – atendimento segmentado focando na HAS e no DM. Após reuniões de elaboração com a gestão em saúde municipal e a equipe da ESF, o projeto RENOVO foi construído tendo como base um calendário de atividades que lançava sobre estes problemas de saúde um olhar holístico médico, de enfermagem, odontológico, preventivo, curativo, de reabilitação e de promoção à saúde. As ações iniciaram com o cadastramento por parte dos ACS e do profissional médico dos hipertensos e diabéticos que já estavam ao alcance do programa. Paralelamente, instituiu-se uma rotina de palestras e atividades educativas nas três principais comunidades atendidas: Lagoa da Palha, Lagoa do Cipó e Alto do Juá. Na primeira, realizou-se uma gincana com caminhada dos hipertensos e diabéticos. Esta contou com participação da odontologia que realizou palestra educativa. Já na Lagoa do Cipó foi realizada uma caminhada dentro da própria comunidade, demonstrando não apenas a importância, mas a possibilidade de se exercitar no contexto da zona rural. No Alto do Juá cristalizou-se uma reunião com os usuários sobre as necessidades do atendimento aos hipertensos e diabéticos com foco no Controle Social. Dessa reunião surgiu um documento endereçado ao Conselho Municipal de Saúde evidenciando os principais entraves que a região vinha enfrentando na utilização dos serviços de saúde. Em todos os momentos fez-se uso da metodologia de temas geradores de Paulo Freire, buscando estimular os usuários a se expressarem e a retomarem seus próprios anseios, sem medos de represálias. Ao todo, as ações do projeto RENOVO se desenvolveram ao longo de 4 meses e culminaram com reunião administrativa com todos os profissionais participantes avaliando a eficácia, efetividade e eficiência das ações. Sua marca permanece no fazer saúde das 7 localidades atingidas e expressa-se no cotidiano: mais de 400 hipertensos e 100 diabéticos acompanhados pela UBSLP”.
  6. Outras ações de educação permanente desenvolvidas. “Iniciou-se um curso para os ACS com 4 meses de duração, promovendo uma atualização pedagógica em temas como: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, planejamento familiar, visita domiciliar, cuidados com o prontuário, hanseníase e tuberculose. Visando facilitar a difusão da aplicação de imunizações contra o tétano, a hepatite B e a raiva, ocorreu o treinamento em “vacinação na urgência” com os técnicos de enfermagem e contando com a participação de estudantes do curso técnico de enfermagem de uma escola local. A despeito das dificuldades encontradas no primeiro momento, pode-se apreender por meio dos relatos dos usuários e dos profissionais que todas as ações inicialmente engendradas repercutiram de forma positiva na comunidade da UBSLP e no município como um todo, fortalecendo o papel do PMM como protagonista de mudanças”.
  7. Gestão em Saúde, Controle Social e a interação com o Programa Mais Médicos. “Muitos desafios foram identificados pelo PMM de Lagoa de Pedras no que se referia ao Controle Social. A população não participava e não se aglutinava em instituições representativas. Essa lacuna se refletia nas inquietações e reclamações dos usuários, mantidos distantes dos centros de decisão – Secretaria Municipal de Saúde e prefeitura. Tomando como força motriz a realização da 15ª Conferência Municipal de Saúde em sua etapa municipal, o PMM propôs a realização de encontros descentralizados do Conselho Municipal de Saúde pelo município, priorizando também reuniões com a população nos distritos diversos – a exemplo da Lagoa da Palha. Reuniões comunitárias desenvolvidas nos distritos do Alto do Juá e da Lagoa do Cipó foram relatadas por escrito e entregues ao Conselho Comunitário de Saúde, visando à tomada de providências pela gestão quanto aos anseios populares de melhorias na saúde. Em termos de planejamento e gestão do cuidado, o trabalho das três equipes da ESF dava-se de forma isolada. Eventualmente, havia diálogos informais entre os profissionais por questões de usuários que transitavam entre as unidades – o que não é infrequente, dado que muitos que moram na zona rural têm parentesco com os moradores da cidade e se valiam disso para conseguir um maior acesso. Com isso, a comunicação entre as equipes da ESF se tornava um imperativo por vezes secundarizado pelas demandas do atendimento. Dentre os problemas identificados nessa comunicação estava o preenchimento das declarações de óbito. Pela identificação desse nó crítico, o PMM, em parceria com a Secretaria de Saúde Municipal, fundou o Comitê de Mortalidade do Município, contando com um representante de cada ESF e representação dos usuários e da gestão. O médico da Lagoa da Palha foi o representante de sua equipe, participando ativamente das reuniões. A ideia de implantar o Comitê surgiu a partir do diálogo entre a equipe médica, a vigilância sanitária e a gestão municipal e estadual de saúde, considerando os casos de óbitos por causas mal definidas na região e a necessidade de investigação. Ao longo de um ano de atuação, todos os casos foram pesquisados e reportados à gestão estadual, demonstrando o potencial do PMM não apenas para a APS, mas também para todas as esferas de gestão em saúde – tendo em vista seu olhar diagnóstico e sua propensão ao protagonismo”.

Artigo selecionado pela pesquisadora Raquel Abrantes Pêgo, consultora da Plataforma de Conhecimentos do PMM, doutora em Ciências Sociais, colaboradora da OPAS-Brasil, professora visitante no Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UNB) e colaboradora da Rede de Pesquisa Análise de Políticas de Saúde no Brasil

 

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